RAJDOWA WALENTYNKA DLA PATRYKA
12.02.2017
ZGŁOSZENIE INDYWIDUALNE
KIEROWCA PILOT
Nazwisko*
Imię*
Data urodzenia*
Adres do korespondencji*
Telefon kontaktowy*
Fax
E-mail*
Przynależność klubowa
Stopień i nr licencji (jeżeli dotyczy)
Wydana przez
Nr prawa jazdy*
Kontakt I.C.E.
W nagłym przypadku proszę powiadomić:* Nazwisko i imię
 Telefon
SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE SAMOCHODU
Marka* Nr rejestracyjny*
Pojemność skokowa* Nr podwozia / nadwozia*
Klasa* Turbo* Tak Nie
WPISOWE
Wysokość wpisowego z reklamą dodatkową organizatora:
I termin II termin
Dla załogi zrzeszonej w Automobilklubie Galicyjskim 200,00 PLN 200,00 PLN
Dla załogi nie zrzeszonej w Automobilklubie Galicyjskim 200,00 PLN 200,00 PLN
Wysokość wpisowego bez reklamy dodatkowej organizatora:
I termin II termin
Dla załogi zrzeszonej w Automobilklubie Galicyjskim 200,00 PLN 200,00 PLN
Dla załogi nie zrzeszonej w Automobilklubie Galicyjskim 200,00 PLN 200,00 PLN
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż wszystkie dane zamieszczone w powyższym formularzu (w szczególności dane osobowe, numery stosownych dokumentów) są zgodne ze stanem faktycznym. Moim podpisem poświadczam, że informacje zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe i akceptuję powyższe gwarancje oraz wszystkie warunki związane z moim udziałem w imprezie.
Przez sam fakt podpisu na formularzu zgłoszeniowym uczestnik, jak również wszyscy członkowie jego ekipy, przyjmują tym samym bez zastrzeżeń przepisy regulaminu imprezy i uznają jako jedyne władze te, które zostały ustalone przez organizatora. Jednocześnie uczestnicy oświadczają, iż biorą udział w imprezie na własne ryzyko, przejmują na siebie pełną odpowiedzialność za powstałe z ich winy szkody, a tym samym zrzekają się wszelkich roszczeń w stosunku do organizatora. Kierowca oświadcza, że posiada aktualne ubezpieczenie OC.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez organizatora na potrzeby zawodów, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
Data i miejsce Podpis kierowcy Podpis pilota


POTWIERDZENIE WPISOWEGO
Plik załącznika (.pdf lub .jpg)